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【腎臟好棒棒】EP01

好棒棒 系列作第一彈【腎臟好棒棒】!!!

希望用4分鐘的小動畫

讓大家對於"腰子"的知識變棒棒喔 ~
 

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腎臟病患照護計畫,有效降低洗腎發生率!()


資料來源:全民健康保險雙月刊第89 (1001月號 )
上稿日期:2011/4/18


健保「腎臟病患照護計畫」讓台灣擺脫洗腎發生率世界第一的惡名,成效良好。

注意感染  勿亂用藥物


另外,署立雙和醫院腎臟內科吳美儀主治醫師強調,腎臟病患生活上有些習慣,也務必要特別注意。


1. 預防感染:有感染症狀要立刻治療,例如喉嚨感染疼痛、扁桃腺發炎等,都要立刻 就醫診治。


2. 少用止痛藥:一般人常會因為頭痛、腰痠背痛等,而自行到藥房購買止痛藥服用,   這對一般人可能影響不大,但腎臟病患卻可能因此使腎功能惡化,所以一定要避免   ;不論何種疼痛,最好就醫檢查,由醫師處方開藥服用。


3. 充分喝水、不憋尿:多喝水、不憋尿,減少泌尿道感染,若飲水不足,脫水也會影   響腎臟功能。飲水最好是一般開水,並注意水污染問題;對於不常運動的人,不可   把運動飲料當開水來喝,當過多的電解質進入身體,易造成電解質異常。


4. 好好控制慢性疾病:如有糖尿病、高血壓等慢性病要注意控制,腎臟病初期就要定   期治療,才能回復健康。


5. 日常作息正常、多運動:規律的日常生活作息,能使身體更健康、抵抗力較強,對   改善腎臟病也會有幫助。


低油低糖低鹽  健康概念更重要


如果已經是慢性腎臟疾病的患者,吳醫師表示,及早進行飲食控制,可保護殘餘的腎臟功能、延緩衰竭的速度及接受透析治療(洗腎)的時間。建議病患與營養師商討適合自己的飲食計畫。


1. 降低蛋白質攝取量:腎臟無法將身體所代謝的含氮廢物排出體外時,適度的降低飲   食中蛋白質的攝取量可減少廢物產生,而在腎功能進展到不同時期,對蛋白質攝取   量的控制是不同的,此部分需經由營養師針對個人的疾病狀況,與病人共同討論出   符合個人的飲食計畫。


2. 攝取充分且足夠的熱量:慢性腎臟病在飲食上有不少限制,常有病患因自我限制過   於嚴格而造成熱量不足,因熱量攝取不足,會引起身體組織蛋白質的分解,也會因   此產生過多的含氮廢物,因此,慢性腎臟病病患需攝取「適量」的「高生理價」蛋   白質(如蛋、奶、肉、魚、黃豆等),來維持及修復身體組織。


3. 低磷、低鈉、低鉀:磷、鈉、鉀離子都須經由腎臟排出,體內若積存過多,會造成   身體或生命的危險。因此,必需配合定期抽血,瞭解自己目前的狀況來調整飲食。


4. 注意水分的攝取:慢性腎臟病初期較不需要控制水分的攝取,但若已出現水腫或高   血壓等情況時,需注意水分的攝取量。


5. 避免吃楊桃:對腎臟病患者而言,楊桃中的成分可能導致神經毒性,發生一直打嗝   等腸胃症狀、甚至昏迷,尤其是吃太多、空腹或在脫水的情況下食用將更嚴重,因   此最好盡量避免。

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腎臟病患照護計畫,有效降低洗腎發生率!()


資料來源:全民健康保險雙月刊第89 (1001月號 )
上稿日期:2011/4/18


曾經台灣洗腎發生率高居世界之冠,而早期預防、早期治療,是免除洗腎命運的最好方法,健保局從95年實施「腎臟病患照護計畫」,執行兩年後的97年,終於擺脫洗腎發生率世界第一的惡名,顯示成效良好。10011日起,健保局擴大辦理「初期慢性腎臟病患照護計畫」,希望能在早期即遏止腎臟疾病的惡化,及早恢復患者的健康。


洗腎   社會與健保的沈重負擔


根據國家衛生研究院溫啟邦研究員在97年針對台灣46.2萬名超過20歲以上的民眾,進行慢性腎臟病第一至第五期的盛行率相關研究(如表所示),由研究結果推估,台灣慢性腎臟病患者約有203萬人,在健保資料中,患有慢性腎臟病的患者,卻只有約30萬人,顯示有許多人並不知道自己已經罹患了慢性腎臟病。


由於慢性腎臟病初期沒有明顯症狀,不容易被發現;等到腎臟功能持續下降,最後必須依賴俗稱洗腎的血液透析或腹膜透析,來代替腎臟功能,甚至必須進行腎臟移植時,病情就更難控制,生活品質也會大打折扣。


根據健保局94年統計,門診透析發生率每百萬人為420人,在世界上名列前茅;領有尿毒症的重大傷病證明者,透析人數達6.2萬人,在民國98年的健保門診住院支出達392億元,所耗用的醫療資源,已成為社會及健保的沈重負擔。


延緩惡化  腎臟病患照護計畫成效佳


為了延緩腎功能惡化的速度,健保局從9511月起,針對慢性腎臟病第3b45期病患,提供洗腎前的個案管理及衛教計畫(Pre-ESRD計畫)。計畫執行兩年後,共收案腎衰竭前期(尚未到洗腎的程度)患者24,819人,透過加強式衛教與個案管理之後,洗腎人數由96年的421/百萬人,明顯下降至97年的384/百萬人,在美國腎臟疾病資料庫(USRDS)99年年報統計中,低於墨西哥的莫雷洛斯州(Morelos, Mexico)557/百萬人、墨西哥哈利斯科州 (Jalisco, Mexico)400/百萬人,終於擺脫了洗腎發生率世界第一的惡名。


擴大照護  初期腎臟病患 


根據99年中國醫學大學教授蔡文正曾針對健保資料中,各期慢性腎臟病患與洗腎患者的醫療費用加以比較研究,結果發現,洗腎患者的醫療費用,比所有第一至第五期患者的醫療費用總和高出數倍;且在第一至第五期患者中,所花費的醫療費用也隨著疾病的惡化而大幅提升。


如能建構完整的慢性腎臟病照護網絡,更積極的對初期慢性腎臟病患進行疾病管理,由醫療團隊提供完整且正確的照護,監測腎功能、提供治療及衛教措施,以預防疾病惡化,就能提供慢性腎臟病患更好的照護,提高生活品質,也減輕了健保醫療的負擔。


因此,10011日起,健保局擴大辦理腎臟病患的照護計畫,照護對象擴大到第13a期的患者,編列初期慢性腎臟病照護金額3.2億元,全面推動慢性腎臟病照護及病人衛教計畫,而原本針對第3b5期病患提供的Pre-ESRD計畫,預算也增加至8,400萬元,總計有4.04億元預算,將用來照護慢性腎臟病患。


罹病初期  基層醫師更重要


原本的Pre-ESRD計畫,主要是針對慢性腎臟病第3b5期的患者,此時期病況已較嚴重,所以計畫重點大多集中在較大型的醫院及腎臟科醫師對患者的照護;而擴大的「初期慢性腎臟病患照護計畫」是針對疾病初期的患者,因此重點是放在基層醫療院所及受過腎臟病治療訓練之醫師,能給予患者正確的衛教以改善生活習慣,希望患者能在罹病之初即接受最適切的醫療,預防腎功能惡化。


健保局希望有更多健保特約醫療院所加入初期慢性腎臟病患照護計畫,提供符合治療指引定期追蹤、檢查及衛教,讓需要的民眾更容易得到最好的醫療


此方案提供以病人為中心的整合型照護模式,進行適當的照護及定期腎功能追蹤檢查,例如eGFR(腎絲球過濾率)、Upcr(尿蛋白比值)、血清肌酸酐、LDL(低密度脂蛋白)等重要的檢查;並提供衛教諮詢,例如日常保健及預防、避免不當的藥物傷害等知識、疾病相關的併發症資訊、飲食指導原則等。也就是說,醫師必須掌握患者的狀況、追蹤病情與檢驗結果,提供醫師與家屬在醫療與生活照護上必要訊息與溝通機會。


當患者連續兩次的追蹤檢查結果,慢性腎臟病的分期得到改善(例如從第二期降低到第一期),或者eGFR獲得改善,且血壓控制、糖尿病患的血糖控制、LDL降低到正常範圍或戒菸等有助於腎臟病控制的情形得以持續時,醫師就能得到獎勵。


我的腎臟好不好?


如果民眾擔心自己的腎臟是否健康,可上台灣腎臟醫學會的「腎利人生」(http://kidney.tsn.org.tw/)網站,提供很多腎臟相關知識;也可利用一般成人健檢常有的血清肌酸酐值,再加上性別及年齡等,利用網站上的訊息計算出自己的eGFR,就能知道自己的腎臟是否健康、或是屬於第幾期的慢性腎臟疾病。


如果計算出來有「可能」屬於初期慢性腎臟病患者,也千萬不要自己嚇自己,因為還必須配合檢查尿蛋白等條件,此時最好找合格的專科醫師檢查,才比較準確。


 民國97年台灣慢性腎臟疾病分級及盛行率
===========================================================================
    
分期                                         診斷標準                                                                  盛行率
===========================================================================
   
第一期              eGFR(腎絲球過濾率)90
                             
腎功能正常但合併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況                    1.0%
===========================================================================
   
第二期              eGFR 60~89.9
                             
輕度慢性腎衰竭,但併有蛋白尿、血尿等                                    3.8%
===========================================================================
  
  第三期              eGFR 30~59.9         3a:45~59.9
                                   3b:30~44.9                                                      6.8%
===========================================================================
   
第四期              eGFR 15~29.9                                                                                     0.2%
===========================================================================
   
第五期              eGFR15                                                                                           0.1%
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資料來源/健保局提供


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長期服藥與慢性病患者,請務必定期檢查腎功能以避免洗腎的命運!


 


腎臟肝臟都是沈默的器官,尤其腎功能更是快要到衰竭、洗腎的末期(腎絲球濾過率,縮寫為eGFR,小於15),才有明顯的症狀,因此台灣有兩百多萬人罹患慢性腎臟病而不自知。


由於腎功能的計算公式很複雜(eGFR = 186 X 血清肌酸酐的-1.154次方 X 年齡歲數的-0.203次方,女性再乘以0.742eGFR的正常值應該大於或等於90),一般計算機算不出來,又要把性別、年齡納入考慮,因此大部分醫師與民眾都誤以為只要血清肌酸酐沒有超過1.4就是正常。其實以40歲男性而言,血清肌酸酐1.0eGFR87;以40歲女性而言,血清肌酸酐0.8eGFR84,兩者的腎功能都不正常。民眾可以到腎利人生網站(http://kidney.tsn.org.tw/)點擊腎病指標,自行計算eGFR


為了擺脫洗腎發生率世界第一的惡名,健保局除了自9511月起針對中期與末期慢性腎臟病(eGFR小於45)患者實施「腎臟病患照護計畫」,由腎臟科醫師加強照護病人。更自1001月起針對初期慢性腎臟病(eGFR大於或等於45)患者擴大實施「初期慢性腎臟病患照護計畫」,由基層醫療院所及受過腎臟病治療訓練的內、外、婦、兒、家醫、神經科醫師,為慢性腎臟病的高危險群進行篩檢,以早期發現,早期治療,避免腎功能惡化。


哪些人是慢性腎臟病的高危險群呢
*年紀大於60
*
曾發生血尿或尿蛋白
*
有腎結石或攝護腺腫大
*
有高血壓、高血糖、心血管疾病等慢性病
*
長期服用藥物(西藥、中藥、草藥都算)
*
家族中有人洗腎或有腎臟病


高危險群要接受哪些檢查呢?
*
沒有糖尿病的人要抽血驗尿檢查血液中的肌酸酐與低密度膽固醇(壞的膽固醇),以及尿液中的蛋白質與肌酸酐。計算eGFR與尿液蛋白質/肌酸酐比值(uPCR,大於或等於150為異常)。
*
有糖尿病的人要檢查血液中的醣化血色素、肌酸酐與低密度膽固醇(壞的膽固醇),以及尿液中的微白蛋白與肌酸酐。計算eGFR與尿液微白蛋白/肌酸酐比值(uACR,大於或等於30為異常)。
如果檢查報告不正常,三個月後要接受複檢。


慢性腎臟病要如何分期?什麼情形要轉診到腎臟科門診?
*第一期:腎功能正常eGFR大於或等於90)但有蛋白尿(uPCR大於或等於150,糖尿病患者的uACR大於或等於30)、血尿等腎臟損傷狀況。
*第二期:輕度慢性腎衰竭eGFR 60-89.9)合併蛋白尿(uPCR大於或等於150,糖尿病患者的uACR大於或等於30)、血尿等。
*第三期早期(3a):中度慢性腎衰竭eGFR 45-59.9
*第三期晚期(3b):中重度慢性腎衰竭eGFR 30-44.9),這時候就要安排轉診到實施「腎臟病患照護計畫」的腎臟科門診。
*第四期:重度慢性腎衰竭eGFR 15-29.9
*第五期:末期慢性腎衰竭eGFR小於15),這時候要準備洗腎(血液透析)、洗肚子(腹膜透析)或換腎。
如果uPCR大於或等於1000,也要安排轉診到實施「腎臟病患照護計畫」的腎臟科門診。


慢性腎臟病患者平常要如何保護腎臟?
*戒菸
*
飲酒節制
*
鹽分不要攝取過量
*
規律運動
*
減重
:身體質量指數(BMI)大於25或男女腰圍分別大於9080公分者應該減重。
*高血壓患者把血壓控制到130/80以下,第一線降血壓藥應該優先使用ACEIARB類藥品。
*糖尿病患者把空腹血糖控制到160以下,把醣化血色素控制到7.0以下。
*高血脂患者應該把血脂肪控制好。
*止痛藥儘量避免長期、大量使用。
*不服用來歷與成分不明的藥物,用藥有任何疑問,請諮詢醫師或藥師。
*
定期檢查腎功能。


參考資料:


民國100年一月份全民健康保險雙月刊
http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_17457_1_89.pdf

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中央社更新日期:2011/03/14 17:38

(中央社記者黃意涵、吳協昌台北14日電)新北市中和區腎友關懷協會邀請政大四姬擔任代言人「腎戰天使」,腎友會理事長邱獻樹與政大四姬一同舞劍,割破寫有「腎劍祛除國病」的字條,宣告愛腎巡迴講座開跑。


同為腎臟病患的邱獻樹,因了解腎臟病友的困難及需要,去年捐款新台幣100萬元作為腎友會辦活動的經費,他說,希望拋磚引玉,讓腎臟病的預防受到更多人注意。


邱獻樹表示,腎友會剛成立時,曾與醫院配合帶病友出遊,病友迴響熱烈。但是他認為,只是出遊是不夠的,國人對腎臟病的預防觀念更重要,因此,從這個月開始,舉辦多場巡迴講座,宣導腎臟病的預防,現場也有血液篩檢的服務。


雙和醫院洗腎中心護理長吳麗敏說,在腎友會與雙和醫院的配合下,許多腎臟病友都受到照顧。曾經有1名女病患因為腎臟病無法工作,又與家人關係惡劣,邱獻樹得知後給予經費,紓緩其經濟困境。最後在腎友會的協調下,這名病患修復與家人的關係,並轉往花蓮繼續治療。


邱獻樹說,許多病友因為腎臟病無法工作,導致經濟狀況陷入困境,因此腎友會成立愛心小組,於今年農曆年前發給雙和醫院裡6名腎臟病患每名新台幣6000元,幫助他們過好年。


雙和醫院腎臟科主任許永和表示,與腎友會的合作讓醫院能化被動為主動,主動走進社區為民眾服務,進行血液篩檢,並宣導腎臟病相關知識。他說,全國潛在腎臟病患高達200萬人以上,腎臟病的預防知識不可不知。


腎友會下午邀請政大四姬中的柯念萱、高玉穎及沈易儒一同舞劍,割破寫有「腎劍祛除國病」的字條,宣告「中和愛腎巡迴講座」開跑,也象徵減少腎臟病患的決心。


「中和愛腎巡迴講座」從15日起於每週二晚上7時舉辦,在各里活動中心巡迴,除了宣導腎臟病知識,現場也為民眾進行血液篩檢。  


 

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血液透析(HD)



何謂血液透析?



血液透析俗稱「洗腎」,是因為腎功能的喪失,造成尿毒素的累積,貧血、肺積水、高血壓、體內電解質及酸鹼度異常,而引起身體不適,並可能危及生命。



尿毒症患者,在接受良好的透析治療後,就可以改善以上的問題,使身體機能恢復,回歸正常生活和作息,對於接受血液透析的患者,毒素的移除及透析用水處理是極為重要的。


目前的醫學進步,許多透析中心也逐漸引進新的技術,加上透析病房的貼心安排,洗腎已經不再像以前的痛苦與無奈。


方式:



由插入手臂或腿部動靜脈廔管的針頭抽出血液,經由血液透析機器上的幫浦,將血液通過"人工腎臟",此時多餘的水份及廢物即被過濾和交換出來,乾淨的血液會經由另一針頭進入廔管的近端而回到身體。透析時僅有少量的血液在體外循環,長期血液透析患者通常須接受一週三次,每次四小時的透析治療。


血液透析的優點及缺點:


優點:



能迅速地完全除去代謝所產生的廢物,解除症狀


脫水容易控制


由專業的醫護人員照顧



缺點:




需建立動靜脈導管或分流術(需要開個小刀),血管通路問題,常是血液透析病患的惡夢,一再重作血管甚至會因感染栓塞導致手腳水腫。


還是需要飲食控制,特別是水份的攝取


要忍受打針時的疼痛


需每週到醫院三次,接受四到五小時的透析治療


大分子毒素無法清除造成長期血液透析病患之腎骨病變、心血管疾病及神經病變常隨血液透析時間越長,越易發生。




一、血液透析的定義




利用人造半透膜做成的微小空心纖維,使血液流經其間,空心纖維外面有透析液流過,使血液中的廢物或藥物,透析出病人的體外,暫時或永久代替病人腎臟的排泄工作。





二、血液透析治療的主要目標



1、除去蛋白質代謝後所產生的有毒物質,如:BUN

2
、維持血清中電解質的安全濃度。

3
、矯正酸血症的現象,同時補充血液中作為緩衝系統的重碳酸鹽。

4
、除去血中過多的液體。



三、血液透析之原理



1、擴散(Diffusion):乃溶質之運動,指水中溶質由濃度高往濃度低的地方移動,以達到兩邊濃度平衡。


2、對流(Convection):指水分子經半透膜時,將水中的溶質一起帶著經過半透膜。


3、超過濾(Ultrafiltration):指在半透膜兩邊加壓,促使水分子加速過濾的過程,此兩種壓力一為血液層的靜脈壓稱正壓,另一為透析液層的壓力稱負壓。


4、滲透(Osmosis):指水分子由低濃度溶液往高濃度溶液移動。



四、血液透析的設備



1、透析器:目前應用最廣的為空心纖維型。體積小而輕,由600015000多根微小空心纖維製成。空心纖維內徑為200300u,而膜孔為0.42.5nn



2、洗腎機:有各種監測裝置,透析時有任何異常狀況即會發出警告,暫停透析,以保護病人安全。



3、透析迴路管:連接透析器兩端的管子,一端接病人的動脈端使血液流出進入透析器,一端將血液送回病人體內。


4、透析液的供給:由一份濃縮液與34份處理水混合,稀釋成35倍。



五、血液透析的適應症



1.急性腎衰竭。

2
.慢性腎衰竭。 

3
.急性藥物中毒。

4
.頑固性水腫。

5
.體內的代謝異常。



六、血液透析的禁忌症



1
.嚴重出血傾向。


2.低血壓不易控制。


3.心肌梗塞患者。



七、血管通路



1、暫時性:


(1)
股靜脈穿刺。


(2)
頸靜脈導管穿刺。


(3)
鎖骨下靜脈導管穿刺。


2、永久性:


(1)
體內動靜脈廔管:宜開創在不慣用的上肢,可依序選擇的部位有:


A.橈骨動脈與肱外靜脈。


B.尺骨動靜脈。


C.肘前窩下遠側肱動脈與肘前靜脈分枝。


D.肱動脈與肱外靜脈。


E.肱動脈與肱內靜脈。


(2)
動靜脈移植廔管(人工血管)。



八、血液透析併發症



1.低血壓及休克。


2.噁心及嘔吐。


3.肌肉痙攣。


4.不平衡症候群。


5.急性高血壓。


6.心律不整。


7.胸痛。


8.搔癢。


9.膜破漏血。


10.血液回路管與病人連接處脫離。




九、居家自我照顧注意事項



(1)
動靜脈廔管(人工血管)之自我照顧。


(2)
自我觀察有無內外出血情形。


(3)
預防感染。


(4)
自我測量血壓及控制。


(5)
按時服用藥物。


(6)
養成良好衛生習慣-不吸煙,維持環境,皮膚清潔。


(7)
養成定時排便習慣。


(8)
適度的運動。


(9)
均衡之營養攝取。

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台北市紹毅內兒科洗腎治療中心 林梅圃 醫師


若洗腎病人每天服用大量含鈣藥物來結合食物中的磷酸鹽以控制血磷濃度的話,據最近的研究報告指出,在洗腎二年之內倍增罹患心臟冠狀動脈鈣化的併發症!


控制血磷可以避免洗腎病人的骨骼病變


  當腎臟衰竭之後,磷酸鹽便不能經由腎臟排泄出體外,將會形成高磷血症。又因為磷會與鈣結合成不溶性的磷酸鈣,因此血中的鈣濃度會下降,最後將進一步刺激副甲狀腺素分泌增加,促使骨骼系統的鬆解現象而發生骨骼病變。


服用含鈣之磷酸鹽結合劑會有血管鈣化的危險


  落山磯加州大學的研究報告指出:在20~30歲的年青洗腎病人中呈現冠狀動脈鈣化的情形,約佔有90%之多,而且大部份的病人在兩年內發生鈣化者倍增。


  經研究分析所有這些冠狀動脈鈣化之洗腎患者發現:這些病人係因服用含鈣結合磷酸鹽的藥物所致,其含鈣量幾達二倍之多。而且這些鈣化的病人血液中比沒有鈣化的洗腎病人,有較高的血磷濃度以及鈣磷乘積(Ca×P product)。


  根據研究,年齡在20~30歲的正常健康男女中,發生冠狀動脈鈣化的現象,事實上是從未聽說過。但是在40~49歲之年齡層則其發生率,男女分別是25%及10%。對於成人而言,有冠狀動脈鈣化的現象時常會併有動脈硬化及增加心臟血管疾病的危險性。而對於洗腎的病人而言,心臟血管疾病的併發症約佔50%是洗腎病人死亡的重要原因。美國腎臟基金會對於心臟血管疾病的統計發現,洗腎病人死於心臟血管疾病高達一般人口的10~20倍之多。


●結語:


  血磷濃度的控制對於洗腎病人〝次發性副甲狀腺機能亢進症〞的預冀O非常重要的手段。因此,磷酸鹽結合劑的服用與選擇便成為考驗洗腎醫師睿智處方的時候,是要處方含鋁的磷酸鹽結合劑?或是含鈣的磷酸鹽結合劑?鋁中毒與動脈血管鈣化孰重?有經驗的洗腎醫師為什麼仍然那麼堅持處方氫氧化鋁給病人來結合磷酸鹽所造成的〝副甲狀腺機能亢進症〞是何緣故?此乃是因為處方給病人含鈣的磷酸鹽結合劑如碳酸鈣等藥物會產生高鈣血症,在短時內便會造成如落山磯加州大學的研究報告所言:20~30歲年青洗腎病人有90%的患者罹患冠狀動脈鈣化的嚴重併發症,尤其是在洗腎的二年內呈倍數的罹患率此等嚴重的問題。是何等刺耳的警鐘!


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台北市 紹毅內兒科血液淨化中心 張琦玲 醫檢師


檢測血中尿素氮(BUN)以及肌酸酐(creatinine)的血液生化檢驗比較方便簡單,因此臨床上最常被用來評估腎臟功能是否有問題。


血中尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)


尿素是蛋白質新陳代謝的最後產物,它主要在肝臟中形成,只有少部份在腎臟及腦組織中形成。在穩定的情況下,每個人每天從食物中攝取的蛋白質所形成的尿素,每天大約由腎臟排泄掉30公克的尿素,相當於14公克的尿素氮(urea nitrogen)。正常尿素的廓清率是每分鐘75毫升,則血中尿素氮的濃度將是13mg/dl。假設腎臟的功能完全被破壞,而蛋白質的新陳代謝仍然像正常一樣,那麼每天將會有14,000毫克的尿素氮,留存在大約50,000毫升的體液內。從理論上來講,在24小時內,血中尿素氮(BUN)將高達28mg/dl。


腎臟對於尿素滷n量,主要決定於腎小球之濾過率及腎小管的再吸收。在正常情形下,濾液中的尿素約有50~60%被再吸收回去,但是在滲透性利尿(osmotic diuresis)現象發生時,對於尿素再吸收作用會降至15~20%。換言之,在小便形成時流速非常慢的話,如尿少症(oliguria)的情況下,那麼尿素的再吸收將會高達60~70%。


血中尿素氮(BUN)的正常值在5~20mg/dl之間。在臨床上血中尿素氮和肌酸酐的比率(BUN/Creatinine ratio)大約為10,如果比值大於此值,往往表示係「非腎臟因素」的氮血症(prerenal azotemia),否則若小於此比值,則往往表示「腎臟因素」的疾患所引起的氮血症。此乃因為腎臟機能欠佳時,殘存的
腎元其腎小球濾過率,簡稱GFR會變大,而腎小管呈現滲透性利尿現象,減少對於尿素的再吸收,因此對於尿素的廓清力(urea clearance)亦相對地增加所致。


一些引起血中尿素氮增加但非腎臟本身引起的因素計有:含蛋白質的食物攝取量過高;蛋白質的異化作用(catabolism)遠超過同化作用(anabolism)造成身體蛋白質加速分解的情況,如在嚴重的感染、創傷、服用藥物如四環素(Tetracyclin)、類固醇、大量的胃腸道出血被腸子再吸收回去、因出血或體液容積不足所引起的低血壓或鬱血性心衰竭、或腎小球濾率減少,造成腎小管再吸收尿素增加等等情形之下,將會發生「非腎臟因素」的氮血症。


其他會使尿素產生減少,造成血中尿素氮(BUN)減少的情況有:食物中蛋白質的攝取量不足、肝臟功能不好的肝臟疾患,尿素合成障礙;服用廣效抗生素改變正常腸內微生物致減少分解腸內尿素變成氨amonia),經吸收後再轉變回尿素的能力;在體液過多之情形如不適當之抗利尿素分泌症候群(syndrome of inappropriate secretion of ADH),會造成水分滯留而降低尿素的濃度。


血中肌酸酐(Creatinine)


肌酸酐主要來自肌肉組織,因為肌氨酸(creatine)在肝臟合成之後,便經由血液儲存於肌肉組織中,在creatine phosphokinase(CPK)的催化下,轉變成肌酸酐,因此血漿中肌酸酐濃度的正常值,大部份決定於肌肉強壯與否。肌酸酐的產生及排泄率較穩定,在理論上一個正常人每天產生1.70公克的肌酸酐或每分鐘1.18毫克,而其廓清力則為每分鐘120毫升(120ml/min),因此推算出其血漿濃度為0.98mg/dl。雖然肌酸酐可由腎小管分泌出來,會稍微高估其GFR,但是對於正常腎功能的人其影響卻非常的少。在標準體型1.73m2的人,肌酸酐的廓清率,在男性是130ml/min,在女性是120ml/min。


由於血中肌酸酐的產生與肌肉強壯與否有關,因此肌肉發達的人,其血中肌酸酐的值會大於肌肉不發達的人。隨著年齡的增加,肌肉質量越來越少,其肌酸酐的產生率也隨之降低。在同樣的GFR下,男性亦大於女性。一般正常時,每天肌酸酐的產生,女性15-20mg/kg,而男性則為20-25mg/kg。換言之,血清肌酸酐的濃度,男性大約高於女性10%左右。


在正常情況下,血中尿素氮與肌酸酐的比率大約是10左右,但二者並不是平行或固定的,此乃由於血中尿素氮會隨蛋白質之攝取量的多寡而變動,可是肌酸酐的產生與排泄較穩定,不會受外來因素的影響。因此,在慢性腎衰竭時,肌酸酐的排泄會慢慢降低,將導致血漿中肌酸酐升高的程度較厲害。


結語


因為尿素以及肌酸酐主要是藉由腎小球的濾過作用來排泄體外。因此腎小球濾過率的改變,可以利用檢測血液中尿素氮和肌酸酐濃度的變化來評估腎臟功能受損的程度。故在臨床應用上非常簡便(如圖)。


圖:血漿中肌酸酐濃度(Per)、尿素氮(BUN)以及腎小球濾過率(GFR)之間呈穩定的關係。


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行政院衛生署台北醫院(原台北鐵路醫院)楊樹昌 院長


七、腎性骨發育不全(Renal Osleodystrophy)


        在腎衰竭的病人,發生腎性骨發育不全的症狀不一,有症狀的骨骼疾病約佔10-20%,而在放射線學上發現不正常的,則高達50%以上;如果作骨活組織檢驗(bone biopsis)的話,可能所有的病人,都會有程度不同的骨性異常。


       腎性骨發育不全是慢性腎衰竭,有關骨骼變化的所有症候群稱之,此即由於鈣磷代謝異常改變所致;有許多因素皆可因腎臟疾患而引起鈣磷代謝異常,進而發生骨骼問題。諸如副甲狀腺激素分泌異常、維生素D代謝異常、代謝性酸中毒,以及食物因素,皆可致之。


       纖維性骨炎(osteitis fibrosa)是腎衰竭最常見的骨骼疾患,係因次發性副甲狀腺機能(secondary hyperparathyoidism)亢進,致增加骨骼吸收及轉變,常見於指骨及鎖骨末端。


       軟骨症(osteomalacia)的發生原因不只腎臟減少1.25維生素D的產生,尚有幾個因素亦會引起軟骨症:食物或維生素攝取缺乏;某些疾病如腎病症後群及腎小管障礙;厲害的酸血症加上某些腎小管障礙;近端腎小管障礙;1.25維生素D產生異常及慢性低磷血症;抗痙攣藥物亦會干擾維生素D的代謝而導致軟骨症;對於有些透析病人,其水中的氟或其他元素及毒素,亦會引起軟骨症。


       軟骨症臨床上常會有骨骼疼痛、自發性骨折、骨骼再吸收等症狀。此病理過程乃由於在新骨形成時,缺少骨骼基質的鈣化所致。在大多數的透析病人隨著時間,常會有骨骼疼痛,一般常常從足部開始。


       骨質硬化(osteosclerosis)一般沒有症狀發生,腎衰竭的一些病人,會有疏鬆骨總質量增加,乃因次發性副甲狀腺激素亢進及高磷血症之故。
骨質疏鬆症(osteoporosis),在過去沒有治療腎衰竭的年代,很少見到整個骨骼質量的減少,但是在尿毒症的新式治療,卻增加了這種疾患的發生率。過度的限制蛋白質的攝取,可導致骨骼疏鬆,其機轉至少有二:負氮平衡及低鈣飲食。


       早期的血液透析,由於使用低鈣(2.5mEq/L)的透析液,造成鈣的負平衡,或者透析用水含某些毒素,會造成骨質疏鬆;接受透析的老年人,由於其活動力顯著減少,以及退化性及停經後的骨質疏鬆最近亦可見到;許多免疫性腎臟病普遍使用肝素也會造成透析性骨質疏鬆症;如糖尿病等全身性疾病,不管其有無腎臟病變,也會有合併骨質疏鬆。


       軟骨病(Rickets)或痀僂病,主要發生於小孩,目前發現服用1.25維生素D,可以改善尿毒症兒童的成長。


八、尿毒症之內分泌異常


       慢性腎衰竭的病人,會有許多黏液性水腫(myxedema)的徵象和症狀,包括體溫低、不耐寒、皮膚乾燥且成鱗狀、虛弱無力、疲勞、精神遲鈍、食慾不振、水腫及肌腱反射減弱。


       不孕症在中等度以上的腎衰竭和透析病人常常發現。月經不規則或停經常見於有尿毒症的發生或GFR<5ml/min者。有慢性腎衰竭的懷孕婦女常會有流產的現象,在更嚴重的尿毒症男性會有睪丸萎縮,精子生成障礙,及精子過少。男性女樣乳房(gyecomastia),在接受血液透析的男性病人,超過50%會有。在慢性腎衰竭的男女性病人會有陽痿及性慾喪失的情況發生。造成這種性功能不良的原因是多方面的,可能與下述原因有關:壓抑、依賴性、貧血、抗高血壓性藥物治療、營養不良、血管疾病、神經病變、荷爾蒙不平衡。


       在慢性腎衰竭的病人,發生次發性副甲狀腺激素亢進是非常普遍的合併症,其致病機轉已如前述。


九、慢性腎衰竭的神經症狀


       在慢性腎衰竭及進行性腎功能不全的病人,一般慢慢地會發生尿毒性腦神經病變。開始發生的時候,病人會出現疲倦、神情呆滯、精神不振、集中注意力障礙,最普遍的早期症狀是失眠或增加睡眠的需要。記憶力輕微障礙及行為異常可能發生,這些異常會慢慢地加重與惡化。


       隨著腎機能不全的惡化,更嚴重的神經異常便會出現。發音困難(dysarthria),此乃由於細緻的舌頭動作障礙,以局部肌肉抽動,較大塊肌肉群的局部痙攣、抽痛及持續打嗝的形式表現的神經肌肉興奮時常的隨腎衰竭進展發生。四肢運動時或手固定外展時震顫現象被認定是腦病變的敏感指標。肌肉不穩,肌陣攣在尿毒症非常普遍。運動神經不協調發生得非常早,當病況進入末期後便會昏睡、精神不振、定向力缺失,及昏迷等症狀。癲癇發作一般是全身性及運動的類型,但是局部性運動型癲癇也常見。


十、尿毒性神經病變及肌病


       至少65%以上的末期腎臟衰竭病人,會有神經病變的發生,這種周圍神經病變主要侵犯下肢,但是亦可侵犯上肢,其特徵是遠端的,對稱的,感覺及運動混合性的多數神經病變。其中較早發生的症狀適小腿不安症候群(restless leg syndrome),它是一種在足部及下腿病況分界不明的不舒服感覺,長於夜晚加劇,如果下肢常運動的話,可以解除部分不適,很可惜這種症候群不會因有充分的透析而消失。當透析時行最大的過濾作用時,許多病人會訴說此症候,會合併神經傳導速度降低。


       其他常見的訴說是熱足(burning feet)亦即足底感覺異常,典型是兩側性的。由於足痛的緣故會有步態的改變。


       在有厲害的副甲狀腺激素亢進症即有症狀的骨骼疾病時,可能發生嚴重的近心肌病,會導致明顯地肌肉虛弱,步態異常及制止活動。


十一、慢性腎衰竭在心理學上的改變


       無可避免的,慢性腎衰竭病人,必須面對生活方式新的適應問題,當他被告知有腎衰竭時,必須接受嚴格的飲食控制治療,和長期的透析治療或是腎臟移植,病人會有否定疾病的事實及過度的憂鬱不安情形發生。


       Levy 及Riechsman二氏把血液透析分為三個時期:(1) 蜜月期,即在透析後數星期或數個月內,病人感覺到,解決其不舒服的尿毒症狀;(2) 壓抑期,病人瞭解他雖有改善,但是必須面對痛苦和拘束的事實;(3) 適應期,即病人成功地適應連續極大的恐懼不安與壓抑。


       當病人接受透析的初期,由於恐懼不安顯得明確,因此比正常的人口有較高的自殺率。


十二、慢性腎衰竭的皮膚症狀


       大多數的慢性腎衰竭病人,皆有程度不同的蒼白,乃因貧血所致,可以從結膜、甲床及手掌明顯地看出。


       廣泛性色素沈著過多,時常出現在慢性腎衰竭的病人身上,此情形會因日光的照射而加劇。此乃因存在於上皮及皮下脂肪組織的脂溶性色素沈澱所致。由於這種色素沈著過多加上蒼白,因此皮膚看起來呈黃灰色(yellowish gray discoloration)。


       皮膚搔癢常與次發性副甲狀腺激素亢進症一併發生,皮膚搔癢會將表皮抓破而引起出血及感染。瘀斑是由於尿毒症的血液凝固異常所致,由於病人BUN高,尿素從汗腺被排泄出來,尤其在前額、腋窩及胸前,會出現所謂尿素霜(uremic frost)。


十三、眼睛


       由於高血壓性網膜病變及鈣鹽沈澱在結膜及角膜下,而形成紅眼及帶狀角膜病變。


十四、慢性腎衰竭在免疫學上的疾患


       在沒有透析時代以前,約有40%的慢性腎衰竭的病人死於感染;大約有60%的病人時常會有肺部感染、泌尿道感染及敗血症發生。然而自從長期血液透析來臨之後,因感染造成的死亡率便降到17%,慢性腎衰竭的病人會有免疫缺陷,而引起病易於感染。(完)


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台南市立醫院 林梅圃 醫師


引 言:


        當腎臟發生病變,而且在慢慢地進行時,不管其病因為何,腎臟的基本機能單位——腎元(nephron)仍持續地被配壞掉。雖然在數量上腎小球減少,但是在功能上,由於病人在生物學上補償的適應性需求下,藉助一些生理上的調節以及協力支援,試圖努力維持腎臟的功能完好。因此,除非腎臟功能下降到原來功能的30%以上時,所得尿毒症候群才會出現。由此可知腎臟的補償性和適應性是非常的強。


        每一個尿毒症病人的臨床症狀並非同時是一樣的。症狀是隨病人腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,簡稱簡稱GFR)的喪失而有所不同。同時亦會隨著病人原先已有的疾病如糖尿病或心臟血管疾病之不同,而有所差異。


一、一般外觀


        在惡化中的慢性腎衰竭的病人,一眼望去,便可看到一臉長久的病容,蒼黃的臉色,顯得營養不良消瘦的樣子。假若是小孩子的話,會呈現生長遲緩的樣子。 由於腎臟機能障礙所產生的各種不同的臨床症狀,皆會表現在身體各種不同系統上。


二、電解質及酸鹼值的障礙


(一) 細胞外液容積的調節障礙
        有嚴重的腎功能不全時,其尿液的濃縮能力明顯地下降,因此水分大量地喪失於小便中,如果再有嘔吐、腹瀉、出汗、發高燒等情形發生時,便會有脫水現象發生,而引起站立性低血壓、暈眩、昏倒、及虛脫的情形。如果此時容積減少,未能加以調整使之正常的話,則會更進一步地使殘存的腎功能益加惡化,而發生嚴重的尿毒症狀。


        當肌酸酐(creatinime)的廓清少於每分鐘4-5毫升時,體內的鈉及水分會積聚而會發生細胞外液容積膨脹的困擾,甚至於導致高血壓,心臟循環衰竭的後果。


(二) 鈉代謝的障礙



(1) 低鈉血症(Hyponatremia)
        正常血中鈉濃度約在135-145 mEq/L間,大於此為高鈉血症;低於此則為低鈉血症。當病人有慢性腎衰竭時,若攝取過多的水分,將會有低鈉血症的現象發生,一般只有輕微症狀或許不會有症狀發生。但是血清鈉低於130mEq/L,則為較嚴重的低鈉血症。低鈉血症亦可能因發生腎炎而喪失鹽分,或因使用利尿劑及限制鹽分(鈉)的攝取而引起的。


        嚴重的低鈉血症的症狀如下:噁心、嘔吐、腹痛、食慾不振、頭痛、虛弱、精神混亂、嗜眠、全身痙攣、肌肉局部痙攣。


(2) 高鈉血症(Hypernatremia)
        在慢性腎衰竭疾病中,很少會發生高鈉血症。如有高鈉血症產生,一般是考慮不周到,因使用高張鹽水溶液而起的。而其臨床症狀與神經系統有關,會有口渴、精神錯亂、頭痛、木殭、昏迷不省人事。



(三) 鉀代謝障礙



(1) 低鉀血症(Hypokalemia)
        正常血中鉀的濃度為3.5-5.5 mEq/L,低於此為低鉀血症,高於此為高鉀血症。慢性腎衰竭病人之低鉀血症可能由於長時間使用利尿劑:遠端腎小管流速增加,會加強鉀的分泌排泄。另外,在此位置鈉增加,會加大管腔內的陰電性,促使鉀更進一步的分泌,最後作用於亨氏環的利尿劑,可間接地抑制亨氏小管鉀的再吸收。腎小管酸血症:在近端腎小管型的酸血症,由於重碳酸鹽(bicarbonate)在近端腎小管的再吸收障礙,以致此種陰離子大量地流到遠側腎小管,結果增加其管腔內的陰電性,增加了鉀的分泌。而遠端腎小管型的酸血症,乃由於遠端腎小管Na+-H+的交換減少,而增加了鉀的流失。抗生素的使用:如Carbenicilin 本身充當不易再吸收的陰離子,而Gentamicin 及Amphotericin則直接對於腎小管產生毒性。皮質類固醇(coryico-steroid)治療:發生低鉀血症的原因,乃由於其對遠端腎小管鈉的再吸收——鉀的分泌機轉(Sodium reabsorption potassium secretory mechanism)直接的刺激效果所致。


        嚴重的低鉀血症會有心肌神經肌肉症狀,如肌肉無力,感覺異常,四肢麻痺,呼吸肌麻痺及腸閉塞,腹脹。低鉀血症會發生不整脈,包括竇性心跳徐緩,房室傳導異常及易發生毛地黃中毒。心電圖S-T段降低,及T波變寬,然後出現U波,嚴重的低鉀血症會使P波及QRS幅度增加。在透析時若有低鉀血症時易於發生低血壓。


(2) 高鉀血症(Hyperkalemia)
        在慢性腎衰竭引起的高鉀血症可能因下列原因引起不當的攝取含鉀的食物;口服或輸注含鉀藥物;服用保留鉀的利尿劑;嚴重少尿; 酸血症;缺氧。


        腎衰竭時,單一的腎元,其腎小球濾過率會增加。因此腎小管流速率加快,被輸送到遠端腎小管的鈉及不可吸收的陰離子亦增加,這些情形都會導致此單一腎元增加分泌鉀的能力。另外遠端腎小管及腸的上皮細胞Na-K dependent ATPase 活性增加,更進一步改善了鉀在此部位的運輸及分泌。所以慢性腎衰竭病人,發生有生命威脅的高鉀血症的不幸事件很少發生,除非上述的原因,才會加重高鉀血症的危險。


        高鉀血症最嚴重的副作用,是降低了骨骼肌及心肌的靜止膜電位,致使傳導性變慢,同時增加其興奮性,因此表現出肌肉無力及麻痺的臨床徵象。死亡多因大量的鉀離子,阻滯了心臟衝動的傳導,使衝動無法由心房經過房室束傳到心室,造成心臟傳導阻斷或心室不整脈,一般血漿鉀濃度皆高於7mEq/L,才會有發生的可能。


        心電圖的變化,在血清鉀5.5mEq/L時,T波變尖高,超過6.5 mEq/L,變心室間的傳導慢,結果QRS變寬,超過7.0mEq/L時,P波將消失。


高鉀血症的治療


        重碳酸鈉(Sodium Bicarbonate):可使鉀迅速地移入細胞內,在輸注足量的重碳酸氫鈉數分鐘之內,便能改善血漿內的鉀,可依病人血漿重碳酸濃度、pH、及病人對於鈉負荷的忍受能力給予,在緊急情況下,可先給予1-3瓶hypertonic sodium bicarbonate(44-132mEq)。


        鈣劑:輸注鈣劑,其早最快速的效應,是提高其已降低的靜止膜電位,而減少其興奮性,亦即在治療嚴重的心臟毒性(cardiac toxicity),可先給予1-3瓶10% Calcium gluconate,在心電圖的監視下,1-5分鐘內靜脈輸注完畢,此乃因病人若有服用毛地黃時,如果因血鈣過高,會發生毛地黃中毒,或不整脈的緣故。


        葡萄糖:可給予10%或50%的葡萄糖溶液靜脈注射,並加上10單位的胰島素,可驅使鉀進入細胞內。
陽離子交換樹脂(Cation Exchange Resins):可給予Kayexalate;Kalimate等灌腸或口服液,但是不能期望其有立即性的效果出現。


        透析(Dialysis):以上方法只是暫時性有效,因此必須使用血液透析或腹膜透析來減少體內過多的鉀負荷。一般而言,血液透析能在30分鐘之內,便可以將血鉀降下,解除高鉀血症的危險,效果非常地迅速。


(四) 鈣代謝障礙


        鈣的血中濃度一般是9-11 mEq/L,亦即4.5-5.5 mEq/L或2.25-2.75mmol/l,高於此範圍是高鈣血症;低於此範圍則是低鈣血症。鈣及磷的代謝障礙是慢性腎衰竭的標記之一。高鈣血症之症狀如下:人格改變、神情呆滯、疲勞、精神沮喪、嗜眠、食慾不振、噁心、嘔吐、腹痛及便秘。


        慢性腎衰竭的高鈣血症的發生,有許多都是醫源性而來的,如使用thiazide利尿劑、鈣離子交換樹脂(calcium-exchange resins)、維生素D,或鈣的補充劑(經口服或透析)及低磷血症(通常是因為結合磷的制酸劑);其他如長期臥床,甲狀腺機能亢進,Addison’s病,腫瘤…等;然而腎衰竭最常見的高鈣血症是嚴重的次發性副甲狀腺機能亢進症。


        低鈣血症在尿毒症的病人,是非常普遍的現象。但是發生嚴重症狀的情形卻少見,此乃由於尿毒症常合併有酸血症的保護所致,因此如果使用大量的鹼劑如重碳酸鹽迅速地校正酸血症之後,明顯地強直痙攣便可能發生了。


(五) 磷的代謝障礙


        磷酸鹽血中濃度一般是2.5-4.5mg/dl,高於4.5mg/dl是高磷酸血症,低於2.5mg/dl是低磷酸血症。當腎小球過濾率GFR下降到正常的20-30%的時候,常會有明顯的高磷血症出現。在進行慢性腎衰竭的病程中,高磷血症在次發性副甲狀腺機能亢進及軟組織鈣化的致病原理居於重要的角色。


        鈣磷乘積高於60mg/dl以上時,移轉性鈣化之發生頻率隨之增加,而不管其鈣或磷的絕對值多少,最常發生的部位計有:皮膚、血管、關節、心肌、腎臟、眼睛及肺。


        慢性腎臟疾病很少會發生低磷血症,一般皆發生在使用結合磷的制酸劑或攝取低磷食物的情形;其症狀有:肌肉無力、食慾不振、身體不適及中樞神經系統的障礙。


(六) 鎂代謝障礙


        正常的血中鎂濃度是1.7-2.3mg/dl。高鎂血症(Hypermagnesemia)在腎臟機能不全的病人是常見的,但是卻很少造成症狀。突然地上升血中鎂濃度常見於病人使用含鎂的制酸劑或緩瀉劑。高鎂血症的症狀如下:血管擴張、噁心、嘔吐、中樞神經抑制,及肌腱反射降低;濃度更高時會有麻痺、昏迷及心跳停止的情況發生。

(七) 代謝性酸血症


        代謝性酸血症可因腎臟或非腎臟原因的重碳酸鹽(HCO3-)的流失或因內源性或外源性的酸性獲得所引起的。在生化上的特點是血漿中的pH,HCO3- 及pCO2皆減少。代謝性酸血症對於矯正pH的變化,主要是靠呼吸的代償機轉。減緩酸血症,主要是靠腎臟排泄多餘的H+ 及HCO3-再生,在腎衰竭的病人這種功能靠透析來幫忙。


        輕度代謝性酸血症可能無症狀;但是當HCO3- 下降至15-18mEq/L時,病人會有虛弱、身體不適、頭痛、噁心、腹痛及嘔吐。當HCO3- 及pH更進一步下降時,呼吸變得深且快的kussmaul 式呼吸,當這些象徵出現時,一般pH<7.2不安,輕度至中等度的精神混亂會明顯出現,血管擴張亦可能發生。



三、慢性腎衰竭的心臟血管症狀



(1) 高血壓(Hypertension)
        高血壓是慢性腎衰竭病人最普遍的症狀之一,大約有80%以上的病人有高血壓病史。嚴重的高血壓,會加速腎機能的惡化,證據顯示,好好的控制高血壓,可以緩和腎臟衰竭的進展,而改善腎臟機能。


        如前所述,慢性腎衰竭的高血壓,主要是因鈉的滯留及細胞外液容積的膨脹所致。其症狀及徵象與原發性高血壓無異,臨床X光胸部檢查會顯示心臟擴大,眼底檢查呈血管痙攣、視網膜出血、 或乳頭水腫等視覺障礙。


(2) 充血性心臟衰竭(Congestive heart faliure)
        慢性腎衰竭病人的充血性心臟衰竭,一般是由於鈉的滯留及細胞外液容積膨脹所致,因此常常與高血壓合併一起發生。


(3) 肺水腫(Pulmonary edema)
        肺水腫是慢性腎衰竭常見的合併症,它時常與充血性心臟衰竭及高血壓一起發生,是尿毒症最常見的死亡原因。在胸部X光上,水腫主要出現在胸部的中央部份,及肺門處,肺的周圍會出現稍微浸潤,這種現象稱為蝴蝶X-ray或尿毒性肺(uremic lung)。


(4) 心包膜炎(pericarditis)
        心包膜炎是常見且致命的併發症,其發生率在透析時代以前,大約佔慢性腎衰竭病人的30-50%,自從使用透析治療以後,已下降至20%以下,但是出血性心包膜炎確是目前血液透析的重要併發症。
在尿毒症病人,心包膜炎的臨床現象有胸痛、發燒及心周圍摩擦。目前最佳的處理方式是加強透析及次數,約一半以上會有效果,否則便需外科手術的方法引流。



四、慢性腎衰竭肺部的症狀 


        胸膜炎(Pleuritis):胸膜炎亦是尿毒症常見的併發症,臨床上會有胸膜痛、胸膜積水及胸膜摩擦音,與心包膜炎一樣,以加強透析的方式可以改善。


五、慢性腎衰竭在胃腸的障礙 


        食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉及打嗝是常見的胃腸症狀。由於在唾液中,其尿素濃度約有血清中的3/4之多,因此在慢性腎衰竭時,唾液中過多尿素會被尿素?轉變成氨(amonia)。因此呼吸的味道具有小便及氨的味道(即所謂的尿毒臭味),牙齦潰瘍、出血、金屬味覺及口腔炎、食道炎;透析後,一般上述症狀將會改善,甚至於消失。


        尿毒症的病人,常常在早上會有噁心、嘔吐的情況發生,有點類似懷孕時的害喜現象,此或可能病人在晚間飲水較少,形成夜間性脫水,致使血清的尿毒增高濃度所致,這些現象在開始透析之後皆會消失無蹤。


        其他如胰臟炎、腮腺炎、肝腫大、或病毒性肝炎等胃腸症狀會出現。


六、慢性腎衰竭在血液學的問題


貧血及不正常的止血是慢性尿毒症在血液學上的兩大問題。
由於紅血球的生命週期減半(約60天,正常是120天),紅血球脆性增加,以及紅血球的製造減少等因素造成慢性腎衰竭病人的貧血特性,因此病人會有疲勞、身體不適、缺乏活力等現象,貧血厲害時,會有頭痛、運動後呼吸困難、心跳快速、心絞痛、充血性心臟病。
在透析的病人,應盡可能的避免隨便輸血,因輸血會抑制病人本身正常的骨髓造血機能,以及輸血所引起的併發症,如呼吸困難、疲勞、暈眩、心悸及心跳過速。
瘀血及瘀斑是尿毒症病人常有的現象。雖然尿毒症病人的血小板數目正常,但是其本身卻有缺陷,因此
會有出血時間延長,血小板黏著性降低,及凝血酵素原耗損不正常,充分的透析可以改善這些不正常。


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